陽光活力診所

3D乳房超音波檢查前健康調查單

標準乳房超音波檢查前問卷

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基本資訊
請填寫姓名
請填寫身分證號
請填寫生日
請填寫電子郵件
請填寫電話
乳房檢查位置示意圖
乳房檢查位置示意圖

請參考上圖標示位置，如有發現硬塊請在下方詳細說明位置

檢查資訊
可複選
請填寫檢查原因
若選擇「其他」請填寫
請填寫其他檢查原因
若有摸到硬塊請說明位置
請填寫硬塊位置
健康狀況
請填寫懷孕狀況
是否有乳癌或卵巢癌家族史
請填寫家族史
若有家族史請詳細說明
請填寫家族史詳情
是否有相關疾病史
請填寫個人病史
若有相關病史請詳細說明
請填寫個人病史詳情
檢查史
是否曾做過乳房攝影
請填寫乳房攝影史
若有做過請填寫最近一次日期
請填寫最近乳房攝影日期
是否曾做過乳房超音波
請填寫超音波史
若有做過請填寫最近一次日期
請填寫最近超音波日期
是否曾做過乳房相關手術
請填寫手術史
若有手術史請詳細說明
請填寫手術詳情
是否有隆乳
請填寫隆乳
若有隆乳請說明材質、時間等
請填寫隆乳詳情
目前是否在哺乳
請填寫哺乳
預約回診
請選擇預約回診方案
請填寫方案
請選擇希望的回診日期
請填寫預約回診日期
請選擇上午或下午時段
請填寫時段
同意條款
請填寫同意條款
請填寫電子簽名
1.乳房影像檢查（包括乳房超音波及乳房攝影）的準確度無法達到百分之百！ 追蹤期間如自覺有異常乳房症狀，例如乳頭異常分泌物、乳房或腋下腫塊、乳房皮膚凹陷等情況，仍需立即就醫。 2.本人確認所有答覆均為實，並聲明已閱讀並完全了解以上注意事項。
請填寫注意事項
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